Modulo di Adesione - Movimento Astensionista Politico Italiano

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Modulo di Adesione

Adesioni e contributi
 
allegato 1
 
 
COMMISSIONE DI VIGILANZA
PER LA DEMOCRAZIA PARTECIPATIVA
(Movimento Astensionista Politico Italiano)
 


 
MODULO DI ADESIONE



 
Il/la sottoscritto/a…………………….………………………………………………………………………………………..…………...
 
nato/a a ………….……………………………………….…….………………………………………………… il ……………….……....

residente a ……………………………………………………………………(cap).…………………………..…….. prov. ………...
 
via …………………………………………………..…………………………………………… Professione……….…….….…………..
 
C.F. __ __ __  __ __ __  __ __ __ __ __   __ __ __ __
 
iscritto presso l’anagrafe elettorale del Comune  di………………….…………………………………………………….......
 
indirizzo di posta elettronica………………………………………………………………………………… tel…………........………….
 

Visto il Regolamento della Commissione di Vigilanza per la Democrazia Partecipativa/Movimento Astensionista Politico Italiano istituita presso il Comitato “Cittadiniattivi” di Bernalda e Metaponto (MT) il 22 febbraio 2008, chiede di iscriversi ad essa sottoscrivendo il presente modulo, dichiarando di osservarne il Regolamento in ogni suo punto.
 
Luogo e data                                                                                                          firma
 
 



Il/la sottoscritto/a dichiara consapevolmente di non essere mai stato condannato per reati gravi contro la Pubblica Amministrazione, di non avere intenti ideologici anarchici o sovversivi, nè pendenze penali in corso, di osservare la Costituzione Italiana e le leggi dello Stato, di avere una irreprensibile condotta civica e di accettare quanto sottoscritto.
 
Luogo e data                                                                                                            firma
 
 
 
 


Da inviare a: Movimento Astensionista Politico Italiano/Commissione di Vigilanza per la Democrazia Partecipativa  
                   Coordinamento Nazionale: Via N. Sauro 27 – 75012 Bernalda (MT) - Italy




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